お申し込みの手順について
- 申込書を印刷してください。印刷できない方は事務局へ電話にてご請求ください。
注）ご家族のみの場合、患者様ご本人の同意書も必要です。 - 相談者ご自身で申込書をご記入の上、FAX、郵送、またはご持参ください。
注）お申し込みの内容により担当医師を決定しますので、なるべく具体的にご記入ください。抽象的だと、専門性の高いお話をすることが難しくなります。 - 患者さんの現在の主治医に紹介状(診療情報提供書)・検査データ・フィルムなどの資料をご依頼ください。その際、すべての資料が揃う日をご確認ください。
注）紹介状をお持ちでない場合、セカンドオピニオンをお受けできません。
注）必要に応じて、診療情報提供書、検査データなどの資料を事前にお持ちいただき、お預かりする場合がございます。 - お送りいただいた申込書などをもとに、各科のセカンドオピニオン外来医師が確認し、ご相談の可否を決定します。
注）申込書の内容を確認するために、ご連絡させていただく場合がございます。 - 相談日時を決定し、ご連絡します。
注）ご連絡まで数日かかる場合もございますのでご了承ください。 - 相談日当日は、セカンドオピニオン外来受付(地域医療課)へお越しください。
注）相談時間の15分前までにご来院ください。 - セカンドオピニオン終了後、お会計していただき、資料をご返却いたします。
- 担当医師が報告書を作成し、お渡しいたします。なお、報告書は主治医にも郵送いたします。
※主治医からの情報や検査資料がない場合には、一般的なお話しかできず、有効なセカンドオピニオンは提供できませんので、診療情報提供書、検査資料などを必ずお持ちください。
※お申し込みをキャンセルする場合は早めにご連絡ください。
※相談日の変更は、お受けいたしませんのでご了承ください。
※相談中の録音・録画はご遠慮願います。
書類
- セカンドオピニオン申込書
- セカンドオピニオン同意書
- 紹介状・診療情報提供書
※主治医がご記入くださいますようお願いします。
お申し込み・お問い合わせ先
連絡先：〒346-8530 埼玉県久喜市上早見418-1
FAX：0480-26-6301(直通)
E-mail：renkei@shinkuki-hp.jp
TEL：0480-44-8240(直通)
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