申し込み方法

お申し込みの手順について

  1. 申込書を印刷してください。印刷できない方は事務局へ電話にてご請求ください。
    注)ご家族のみの場合、患者様ご本人の同意書も必要です。
  2. 相談者ご自身で申込書をご記入の上、FAX、郵送、またはご持参ください。
    注)お申し込みの内容により担当医師を決定しますので、なるべく具体的にご記入ください。抽象的だと、専門性の高いお話をすることが難しくなります。
  3. 患者さんの現在の主治医に紹介状(診療情報提供書)・検査データ・フィルムなどの資料をご依頼ください。その際、すべての資料が揃う日をご確認ください。
    注)紹介状をお持ちでない場合、セカンドオピニオンをお受けできません。
    注)必要に応じて、診療情報提供書、検査データなどの資料を事前にお持ちいただき、お預かりする場合がございます。
  4. お送りいただいた申込書などをもとに、各科のセカンドオピニオン外来医師が確認し、ご相談の可否を決定します。
    注)申込書の内容を確認するために、ご連絡させていただく場合がございます。
  5. 相談日時を決定し、ご連絡します。
    注)ご連絡まで数日かかる場合もございますのでご了承ください。
  6. 相談日当日は、セカンドオピニオン外来受付(地域医療課)へお越しください。
    注)相談時間の15分前までにご来院ください。
  7. セカンドオピニオン終了後、お会計していただき、資料をご返却いたします。
  8. 担当医師が報告書を作成し、お渡しいたします。なお、報告書は主治医にも郵送いたします。

※主治医からの情報や検査資料がない場合には、一般的なお話しかできず、有効なセカンドオピニオンは提供できませんので、診療情報提供書、検査資料などを必ずお持ちください。
※お申し込みをキャンセルする場合は早めにご連絡ください。
※相談日の変更は、お受けいたしませんのでご了承ください。
※相談中の録音・録画はご遠慮願います。

書類

お申し込み・お問い合わせ先

連絡先:〒346-8530 埼玉県久喜市上早見418-1
FAX:0480-26-6301(直通)
E-mail:renkei@shinkuki-hp.jp
TEL:0480-44-8240(直通)


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